Introdução
O mercado de medicamentos sempre se caracterizou por sua opacidade particular e pelo peso relativo adquirido por certas questões como patentes, assimetria de informação e posições monopolistas. Especialmente ao definir preços além dos verdadeiros custos de produção. Seu comportamento é no mínimo estranho. Ao invés de o preço tender a se equilibrar quando a comercialização de um novo medicamento é autorizada, seu poder de monopólio e diferenciação do produto o levam a aumentar agressivamente seu preço de mercado em relação a outras moléculas já presentes e com a mesma indicação. terapia. Portanto, é improvável que o submercado de medicamentos biotecnológicos aplicados à terapia oncológica desencadeie grandes mudanças na flexibilidade de preços,dado o contexto. A elasticidade à disposição dos fabricantes para definir o preço de lançamento de novas inovações e aplicar aumentos subsequentes parece ter se intensificado significativamente e não dá sinais de diminuir. Assim, a estratégia da indústria baseia-se em perceber a elasticidade / preço da demanda (ou as oligopsonias seguradoras da mesma) e estabelecer o valor final de acordo com o que a sociedade (ou estas) está disposta a pagar. Infelizmente, não existe uma fórmula clara para avaliar os ganhos em saúde ao longo do tempo, e muito debate sobre quando e como calcular os valores. A complexidade das citadas forças para estabelecer um interessante marco decisório, tanto quanto dificulta encontrar instrumentos universais que lhes dêem suporte.A elasticidade à disposição dos fabricantes para definir o preço de lançamento de novas inovações e aplicar aumentos subsequentes parece ter se intensificado significativamente e não dá sinais de diminuir. Assim, a estratégia da indústria baseia-se em perceber a elasticidade / preço da demanda (ou as oligopsonias seguradoras da mesma) e estabelecer o valor final de acordo com o que a sociedade (ou estas) está disposta a pagar. Infelizmente, não existe uma fórmula clara para avaliar os ganhos em saúde ao longo do tempo, e muito debate sobre quando e como calcular os valores. A complexidade das citadas forças para estabelecer um interessante marco decisório, tanto quanto dificulta encontrar instrumentos universais que lhes dêem suporte.A elasticidade à disposição dos fabricantes para definir o preço de lançamento de novas inovações e aplicar aumentos subsequentes parece ter se intensificado significativamente e não dá sinais de diminuir. Assim, a estratégia da indústria baseia-se em perceber a elasticidade / preço da demanda (ou as oligopsonias seguradoras da mesma) e estabelecer o valor final de acordo com o que a sociedade (ou estas) está disposta a pagar. Infelizmente, não existe uma fórmula clara para avaliar os ganhos em saúde ao longo do tempo, e muito debate sobre quando e como calcular os valores. A complexidade das citadas forças para estabelecer um interessante marco decisório, tanto quanto dificulta encontrar instrumentos universais que lhes dêem suporte.
Novos submercados da BigPharma em oncologia
No campo da oncologia, as inovações terapêuticas ocorrem ao lado das moléculas biotecnológicas baseadas na manipulação de organismos vivos geneticamente modificados para a criação de produtos para uso medicinal humano. O subsetor de desenvolvimento de medicamentos sofisticados para o cuidado de doenças complexas - especialmente oncológicas e raras - concentra nos Estados Unidos o maior número dessas empresas, com 62% do total. Tanto as menores quanto as estrategicamente associadas à BigPharma começaram a saturar seus dutos com essa linha de produção. Em 2013, apenas as empresas de biotecnologia nos Estados Unidos tinham mais de 900 moléculas desse tipo em P&D, o que levou a um crescimento significativo do índice do setor de Biotecnologia da Nasdaq de 65% devido às expectativas de vendas e lucros prováveis,tornando-se assim o mais lucrativo da bolsa de tecnologia de Nova York. É um setor produtivo extremamente arriscado investir em inovação, dadas as características das moléculas, seus problemas de segurança e as complicações de uso que podem surgir nas Fases II e III, mas também altamente lucrativo em termos de ações mesmo nas fases iniciais dos julgamentos. E há uma série de táticas de defesa usadas pelos desenvolvedores de produtos biológicos para combater ameaças aos seus negócios, manter a participação no mercado, proteger os preços e responder às mudanças do mercado.dadas as características das moléculas, seus problemas de segurança e as complicações de uso que podem surgir nas Fases II e III, mas também altamente lucrativas em termos de ações mesmo nas fases iniciais dos ensaios. E há uma série de táticas de defesa usadas pelos desenvolvedores de produtos biológicos para combater ameaças aos seus negócios, manter a participação no mercado, proteger os preços e responder às mudanças do mercado.dadas as características das moléculas, seus problemas de segurança e as complicações de uso que podem surgir nas Fases II e III, mas também altamente lucrativas em termos de ações mesmo nas fases iniciais dos ensaios. E há uma série de táticas de defesa usadas pelos desenvolvedores de produtos biológicos para combater ameaças aos seus negócios, manter a participação no mercado, proteger os preços e responder às mudanças do mercado.manter a participação no mercado, proteger os preços e responder às mudanças do mercado.manter a participação no mercado, proteger os preços e responder às mudanças do mercado.
O valor de mercado das 70 principais empresas de biotecnologia de origem americana que fizeram ofertas públicas de ações entre 2012 e 2013 atingiu US $ 39 bilhões. Dos dez medicamentos mais vendidos no mercado de saúde dos Estados Unidos em 2014, sete eram biotecnológicos, representando mais de 70% das vendas totais.
Anticorpos monoclonais (m onoclonal a nti b ódio s - mabs-) O tipo murino quimérico ou humanizado e moléculas de DNA recombinante, entre outros, compartilham a liderança dentro do mais recente arsenal da prática oncológica especializada. Somente entre rituximabe (Rituxanª), bevacizumabe (Avastinª) e trastuzumabe (Herceptinª), todos da suíça Roche, foram geradas receitas de US $ 21,4 bilhões. Isso, além de evidenciar o que a inovação biotecnológica implica em termos de saúde e economia, abre as portas para uma nova disciplina que se poderia chamar de Bioeconomia da Saúde, baseada em um melhor conhecimento da doença em seus diferentes campos e. no custo / eficácia da inovação tecnológica para a sua resolução, especialmente no que isso implica no que se refere à melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
Independentemente do benefício final que as inovações terapêuticas no campo da oncologia determinem em relação a outras moléculas químicas já existentes no mercado, sua entrada trouxe consigo um alto impacto financeiro nos sistemas de saúde, dados os altos preços de lançamento. O problema é o alto valor social que adquirem para a assistência médica, embora seu custo / eficácia seja frequentemente questionado do ponto de vista científico e saudável. Principalmente quando o custo de um tratamento pelo tempo que for necessário - muitas vezes exagerado pela magnitude de seus efeitos - deve ser coberto com fundos públicos ou previdenciários, e muitas mais vezes diretamente do bolso.
Existem certos aspectos da Biotech que demonstram o fenômeno da inovação tecnológica e aumento de custo. Os testes de base genética levam a uma convergência entre o ultra-diagnóstico de certas patologias e a associação terapêutica. Desta forma, muitas moléculas inovadoras são eficazes para um alvo específico da população afetada. Por exemplo. A Genentech, uma divisão de biotecnologia da Roche, desenvolveu um monoclonal específico (trastuzumab) para tratar mulheres com câncer de mama que produz em excesso um gene chamado HER-2. O tratamento não é eficaz se o carcinoma tiver outras causas, além de originar efeitos colaterais de algum risco. O FDA recomendou sempre usar o teste de detecção HER-2 com antecedência,com o qual uma associação de diagnóstico e tratamento é estabelecida para um alvo específico.
Do lado da indústria, o argumento apresentado para justificar tais derrapagens de preços baseia-se nos milhares de dias e milhões de dólares não comprovados que se perdem nas fases de pesquisa, cujo objetivo é cumprir a tríade schumpeteriana de projetar, inventar ou identificar uma nova molécula, especialmente biotecnológica, descrever seu mecanismo de ação inovador e demonstrar sua eficácia pré-clínica e chegar ao estágio anterior à sua disseminação no mercado e sua incorporação na prática clínica rotineira. A realidade afirma que é uma indústria de investimentos impulsionada pelos retornos esperados de seus acionistas. A rigidez e os altos custos estabelecidos pelo processo regulatório da FDA exercem certa discriminação contra as menores B iotech,e leva a indústria a se concentrar em encontrar * sucessos de bilheteria ^. Qual é, então, o ponto de equilíbrio entre a referida lucratividade esperada e sua responsabilidade social para manter a saúde e curar certas doenças?
Em média, 16 a 18% das moléculas que entram nas Fases II e III dos ensaios vão com sucesso ao mercado depois que os ensaios são concluídos e a segurança e a aprovação clínica são obtidas. Para a etapa final de introdução do produto no esquema comercial, resta apenas a aprovação de um órgão regulador (FDA nos EUA ou EMA na Europa). É comum que a EMA sempre tenha um atraso médio de seis meses em relação ao tempo de aprovação do FDA, após o qual surge outro novo atraso temporário, focado na etapa de precificação e na negociação da modalidade de cobertura. Contudo. Daqueles que estão na fase I dos ensaios clínicos, apenas um em cada dez tem chance de chegar à comercialização.
Uma vez alcançado o monopólio por meio da patente, cada mês de um blockbuster significa centenas de milhões de dólares de lucros exclusivos. Como a patente é garantida para um uso específico, a indústria está constantemente em busca de novas aplicações para a mesma molécula (por exemplo, o que é eficaz no câncer de pâncreas também pode ser eficaz no gástrico, por exemplo). Pela regulamentação atual, os laboratórios podem obter mais três anos de exclusividade no mercado se puderem comprovar. Um ensaio realizado em outra patologia pode permitir a extensão da proteção exclusiva por mais seis meses. Embora a vida de uma patente seja de 20 anos a partir de seu registro inicial (antes das fases pré-clínica e clínica), o tempo médio que leva para desenvolver tais ensaios clínicos e obter a aprovação regulatória - por exemplo,no caso de uma biotecnologia oncológica monoclonal humanizada - é um substituto por 11-12 anos. O problema é que, uma vez aprovada, e como fica bloqueada a possibilidade de entrada de biossimilares durante o período de dita proteção, a empresa com monopólio de vendas enfrenta a demanda induzida por profissionais e na busca por rentabilidade excepcional, surge a tempestade gerada. pelo preço imprevisível definido.
Os dilemas de custo / eficácia na terapia do câncer
Esta situação, observável com os novos fármacos, sobretudo oncológicos, mas também nas doenças raras, conduz a três tipos de questões: económicas, sanitárias e éticas. A primeira baseia-se no facto de, para a sociedade, o custo do novo os tratamentos de câncer estão se tornando cada vez menos acessíveis. A questão se torna mais complexa quando, além do preço, há certo benefício clínico para pacientes com poucas chances de sobrevivência.
Um exemplo é o que acontece com o melanoma metastático avançado, patologia cujo prognóstico é muito negativo, com 75% dos pacientes que não chegam a um ano de vida. A sobrevida média em longo prazo é inferior a 10%, com um tempo médio de sobrevida de 6 a 10 meses. O ipilimumabe monoclonal humano (Yervoy °), um imunoestimulante da resposta imune CTLA-4 mediada por linfócitos T do laboratório Bristol Myers Squibb (BMS) autorizado pela FDA para o tratamento desta patologia, apresenta uma resposta positiva livre de Progressão de 3 anos em cerca de 20% dos pacientes que o recebem. Este é um número que, embora não seja claramente superior ao observado com os tratamentos convencionais (12%), é capaz de melhorar relativamente a sobrevida global em pacientes com melanoma.
De acordo com o trabalho de Roberts et al, a sobrevida global mediana para o grupo do ipilimumabe foi de 11,2 meses, em comparação com 9,1 meses no grupo do placebo, com a qual a diferença de sobrevida é de apenas 2,1 meses. Contudo. Dependendo do grau de avanço, os 80% restantes dos pacientes requerem tratamento associado ao nivolumabe (Opdivo °), um inibidor PD-1 que ativa as células T por outro mecanismo, também original da BMS e incluído em diferentes estudos. Larkin & col demonstraram que com a combinação nivolumabe - ipilimumabe, uma resposta positiva é obtida em pouco mais de 50% dos pacientes, com uma redução da massa tumoral superior a 80%. A sobrevida livre de progressão mediana com nivolumabe + ipilimumabe é 11,5 meses, contra 6,9 meses para monoterapia com nivolumabe e 2,89 meses em monoterapia com ipilimumabe, com seguimento mínimo de 18 meses. O problema é o custo. O ipilimumabe na Argentina tem um preço total de US $ 139.940 para 4 doses (3mg / kg uma a cada 3 semanas) e o do nivolumabe de US $ 40.776 para o mesmo número de doses e concentração. Nesse caso, padronizando a modalidade de uso de acordo com o protocolo, o custo do tratamento associado é o mesmo para o ipilimumabe, embora seja menor para o nivolumabe (US $ 13.592 a uma taxa de 1mg / kg x dose), com o qual o custo O total anual é de US $ 153.532.O custo do tratamento associado é o mesmo para o ipilimumabe, embora seja menor para o nivolumabe (US $ 13.592 a uma taxa de 1mg / kg x dose), com o qual o custo anual total é de US $ 153.532.O custo do tratamento associado é o mesmo para o ipilimumabe, embora seja menor para o nivolumabe (US $ 13.592 a uma taxa de 1mg / kg x dose), com o qual o custo anual total é de US $ 153.532.
Algo semelhante em termos de custo e eficácia ocorre com cerca de uma dezena de novos medicamentos, cujos preços ultrapassam US $ 100 mil por ano e são administrados a pacientes com diferentes patologias oncológicas de grau avançado. Preço é uma coisa e lucro é outra bem diferente. Em geral, os medicamentos contra o câncer mais novos e mais caros não fornecem resultados de tal forma que possam prolongar drasticamente a vida dos pacientes. Artigo publicado no The Lancet (Cavalli, 2013) aponta que o custo da nova geração de medicamentos está se afastando de qualquer correlação com o benefício agregado.
A segunda questão surge dos custos para o sistema de saúde e seus financiadores. Sem dúvida, tenderão a ser cada vez maiores, se a velocidade de incorporação de novos medicamentos ao mercado se tornar tão imprevisível quanto seu preço e se resultar também um monopólio virtual. Na América Latina, muitas inovações têm preços mais elevados do que em países de alta renda. Isso é muito comum no campo da oncologia, o que implica em barreiras artificiais para o acesso a novos tratamentos. A própria natureza da doença e a gravidade do diagnóstico fazem com que pacientes e médicos concordem em pagar o alto custo das inovações, mesmo contra melhorias marginais mínimas no resultado, ou contra medicamentos existentes com eficácia conhecida.
Um elemento que pode, paradoxalmente, agir de forma contrária ao preço esperado - a lucratividade é a especificidade das novas terapias. Já foi mencionado o progresso alcançado por meio do diagnóstico genético para especificar o alvo das moléculas e, assim, aumentar sua eficácia terapêutica. Isso pode diminuir o peso da demanda, uma vez que apenas aqueles que possuem o gene que produz a doença terão benefícios clínicos, com os quais o pool de pacientes para os quais determinado medicamento é indicado será menor e também o conseqüente gasto.
Embora a maioria dos cânceres ainda não tenha cura e os tratamentos funcionem apenas por um determinado tempo, é difícil - mesmo nesse contexto - tomar decisões econômicas e de custo / efetividade para relativizar a aprovação ou uso de novas moléculas. São os médicos que decidem quando cada opção é usada e gerenciam seu custo. Tanto a sociedade quanto os profissionais não veem as novas drogas biotecnológicas como concorrentes das existentes, mas sim como a continuidade de uma bateria de tratamentos voltada para pacientes em estágios avançados e gravemente enfermos.
A terceira opção é mais complexa. Quem pode negar eticamente um tratamento pela simples razão de se considerar que o ajuste da qualidade de vida do paciente não justifica o custo? Como você chega à construção legítima do NÃO diante dos pacientes e de sua demanda? Muitos deles - em estágios avançados da doença - buscarão se beneficiar com os novos tratamentos, mas só poderão fazê-lo aceitando sua participação em ensaios clínicos. Portanto, cada molécula inovadora mesmo em experimentação passa a adquirir nesta situação uma condição de monopólio efetiva, a partir do julgamento correspondente. Como qualquer monopólio, pode posteriormente ter o preço que a empresa farmacêutica pode fixar e o mercado e o os financiadores podem apoiar, sem perder de vista o poder de compra de cada nação.Parece que então, no ciclo de invenção - inovação - difusão - comercialização de um medicamento, um elo se quebra.
O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência (NICE) tem participado ativamente dessa questão, no que diz respeito aos chamados tratamentos de “fim de vida”, que já são muito caros e causam ganhos de saúde comparativamente pequenos. Em primeira instância e levando em consideração que o custo / QALY dessas terapias sempre ultrapassa £ 30.000, introduziu uma modificação no critério geral, estabelecendo que para que o custo-efetividade da referida tecnologia caia dentro da faixa limite, deveria estar entre £ 20.000 e £ 30.000 por QALY ganho.
Dada a convulsão social e política gerada por sua recomendação preliminar de rejeitar seis medicamentos anticâncer por não serem custo-efetivos de acordo com esta regra, ele teve que modificar os critérios mais uma vez, estabelecendo que nenhum medicamento para câncer que atendesse aos critérios de “Fim de vida” poderia custam mais de £ 43.000 - £ 53.900 ($ 48.000 - $ 60.200) por QALY. O dilema passou a ser qual a posição ética a ser tomada então, por exemplo, com o bevacizumabe (Avastin °) destinado ao tratamento de vários cânceres, (entre eles cólon, mama metastático e pulmão), com bortezomibe (Bromadene °) para mieloma múltiplo com dois tratamentos anteriores, cetuximabe (Erbitux °) para cólon e células escamosas Ca,ofatumumabe (Arzerra °) para linfomas e leucemia linfoide crônica refratária e brentruximabe (Adcetris °) para Hodking ou linfoma anaplásico de grandes células. Todos com custos de tratamento anuais que excedem amplamente US $ 70.000 e uma média de US $ 120.000 a US $ 150.000 com expectativas de lucro relativo do QALY.
Os pesquisadores da BigPharma continuam a explorar novos métodos de alta tecnologia para travar uma batalha mais equilibrada contra as doenças, bem como maneiras inovadoras de maximizar o uso de medicamentos existentes, isoladamente ou em combinação com outras terapias. Na verdade, cerca de 80% dos medicamentos oncológicos em desenvolvimento são os chamados primeiros da classe, e 70% são perfilados para fazer parte da chamada “terapia personalizada”. Mas o maior inconveniente relacionado à busca de moléculas para certas formas de câncer está na distorção que, na indústria farmacêutica, produz o tipo de incentivo econômico que condiciona o desenvolvimento de certas linhas de tratamento. Os preços de mercado com os quais os laboratórios introduzem seus produtos atuam da mesma forma,o tempo de proteção da patente e a resposta da concorrência. É na elasticidade / preço que a indústria encontra o valor de mercado tanto a partir da expectativa gerada pelo novo produto em relação aos existentes, quanto a partir de sua eficácia final. E também do uso que se dá a certas drogas quanto ao valor que isso significa em termos de ganho de vida.
Muitas seguradoras em todo o mundo, como é o caso da Express Scripts Holding Co - gestora de benefícios de medicamentos prescritos nos EUA - começaram a levantar a possibilidade de fechar acordos com empresas farmacêuticas para pagar menos, quando os medicamentos oncológicos a serem utilizados - de preço muito alto - não geram os resultados esperados. Um mecanismo denominado pagamento por desempenho.
O caso do erlotinibe (Tarceva) da Roche serve como um caso de controle para analisar a diferença de eficácia e preço de acordo com a indicação, tipo de tumor e estágio de evolução. Administrado por via oral no caso de carcinoma pancreático irressecável ou metastático, a sobrevida média obtida em comparação com o placebo não excede duas semanas. Mas no adenocarcinoma de pulmão, sua eficácia é de 6,7 meses, contra 4,7 meses para uma combinação de quimioterapia tradicional. Com base nessas grandes diferenças, o preço por comprimido do medicamento deve ser menor para o primeiro tratamento do que para o segundo. A única desvantagem é que o medicamento tem um preço único de mercado para qualquer uma das alternativas (US $ 7.224 para 30 comprimidos de 150mg)
Conclusões
Como serão decididos os preços dos medicamentos contra o câncer no futuro? Dos muitos fatores complexos que parecem estar envolvidos, é possível seguir uma fórmula mais simples: colocar no mercado o preço mais recente de um medicamento terapeuticamente semelhante e adicionar 10 a 20% como base. Embora os oncologistas não enfrentem incentivos diretos para evitar os medicamentos mais caros, eles só podem resistir à prescrição de medicamentos cujos preços estão bem acima do nível de preço de referência.
Certamente, um dos fatores que ajudará a reduzir o peso dos preços futuros das moléculas inovadoras será que poucos produtos estarão disponíveis uniformemente em todos os países. Das 22 terapias adicionadas ao arsenal do câncer em 2016, dois terços já estão em uso em países desenvolvidos, em comparação com o terceiro que só será alcançado pelos mercados emergentes de medicamentos nos próximos cinco anos.
A pressão tecnológica torna-se cada vez mais complexa. Como os preços dos novos medicamentos contra o câncer continuam subindo no elevador, os financiadores percebem cada vez mais suas estruturas econômicas tremendo sob seus pés. Os reguladores sentem-se regulados por aqueles que devem regular, e os médicos fogem dos protocolos em nome da autonomia profissional. Enquanto isso, os pacientes costumam receber tratamentos quase experimentais, com poucas evidências de benefícios em termos de qualidade ou quantidade de vida efetiva. A encruzilhada de preços torna-se um dilema da saúde, mas principalmente ético. E o problema leva à questão - como a Alice de Lewis Carroll - sobre qual caminho seguir. É aqui que a farmacoeconomia e sua teoria podem ajudar, mas como sempre,eles precisam de seu fiel companheiro e aliado, a política de saúde.
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